\ndesde hace varios lustros pero que llama para recomendar con insistencia que sea aceptada la misma tarde que es imposible estirar m\u00e1s, so pena de llegar a cenar a las doce de la noche. Le atendemos.<\/p>\n
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La secretaria de mi consulta se ve presionada muchas veces. Por los pacientes, por los seguros, por m\u00ed, por la interina… Durante la temporada de esqu\u00ed, el lunes es un d\u00eda especialmente tenso. Tengo la tarde completa, sin ning\u00fan hueco, y llama una se\u00f1ora que se ha torcido la rodilla esquiando durante el fin de semana, le han atendido a pie de pista, le han puesto una f\u00e9rula de escayola (\u00faltimamente son algo m\u00e1s misericordes y colocan una rodillera de las de poner y quitar), y da la causalidad que es la cu\u00f1ada de una vecina de un amigo \u00edntimo al que no veo
\ndesde hace varios lustros pero que llama para recomendar con insistencia que sea aceptada la misma tarde que es imposible estirar m\u00e1s, so pena de llegar a cenar a las doce de la noche. Le atendemos.<\/p>\n
Y aparece la se\u00f1ora joven de buen ver, cojeando, con dos muletas, contando la historia de su desgracia:<\/p>\n
-Me ca\u00ed y se me torci\u00f3 la rodilla. El dolor era muy intenso pero pens\u00e9 que no ser\u00eda nada porque, la verdad, estaba casi parada. Me llevaron al botiqu\u00edn y el m\u00e9dico me dijo que ten\u00eda un esguince. Me puso esta rodillera con la que puedo andar pero no me atrevo a pisar muy fuerte.
\nLa se\u00f1ora est\u00e1 ansiosa por explicarme todo el proceso, sus sensaciones, los detalles del traslado, de su marido llev\u00e1ndola en brazos, de su hijo (el pobre) llevando los esqu\u00edes, los comentarios de su cu\u00f1ada que tuvo un menisco roto y es la m\u00e1s experimentada de la familia en lesiones de rodilla… Procuro reconducir la situaci\u00f3n y centrar el interrogatorio, a duras penas porque no me deja hablar y hay que olvidarse de que el tiempo vuela, que tengo cinco pacientes esperando en la sala contigua con un retraso de cuarenta minutos y esta se\u00f1ora ocupa el tiempo de una cita no prevista.<\/p>\n
-\u00bfC\u00f3mo fue la ca\u00edda?<\/p>\n
-Pues… ya le he dicho que estaba casi parada. Fue de la manera m\u00e1s tonta. Se me gir\u00f3 la pierna hacia fuera y ca\u00ed de rodillas. Not\u00e9 como un desgarr\u00f3n, un ruido horrible, y me qued\u00e9 en el suelo con mucho, mucho dolor.<\/p>\n
-\u00bfSe hinch\u00f3 la rodilla?<\/p>\n
-Much\u00edsimo, doctor. Todav\u00eda est\u00e1 hinchada pero parece que se ha bajado algo con el fr\u00edo. Me estoy poniendo un “aparato azul”, un gel, que he comprado en la farmacia.<\/p>\n
-\u00bfTiene sensaci\u00f3n de inestabilidad, de que se le va la rodilla?<\/p>\n
-Pues no s\u00e9 decirle… Como tengo puesta la rodillera todo el tiempo…<\/p>\n
-Muy bien, pues vamos a echar un vistazo. Qu\u00edtese pantal\u00f3n y zapatos y t\u00fambese en la camilla.<\/p>\n
-Ay, doctor, no me haga da\u00f1o, por favor.<\/p>\n
Intento convencerle de que no debe preocuparse, de que se relaje porque, si no, es imposible la exploraci\u00f3n. Le explico sobre la rodilla sana c\u00f3mo ser\u00e1 la manipulaci\u00f3n de la lesionada y procuro ser muy suave, no realizar maniobras bruscas y transmitir sensaci\u00f3n de firmeza y delicadeza al mismo tiempo.<\/p>\n
Sin llegar a tocar la rodilla, observo varios detalles: est\u00e1 visiblemente hinchada si la comparamos con la otra y se mantiene en ligera flexi\u00f3n.<\/p>\n
Lo primero que hago es tocarla, palpar los fondos de saco en su porci\u00f3n superior. Est\u00e1n muy hinchados, tensos, por el l\u00edquido, sangre con toda probabilidad, que los rellena. Compruebo mis sospechas con la maniobra del “peloteo rotuliano”: exprimiendo los fondos de saco, empujo la sangre hacia abajo, lo que hace elevarse la r\u00f3tula. Me basta presionar con la otra mano para sentir la sensaci\u00f3n de flotabilidad de este hueso.<\/p>\n
-Tiene un gran derrame<\/p>\n
-\u00bfY eso es grave, doctor?<\/p>\n
-No, grave puede ser la lesi\u00f3n que lo ha provocado. El derrame es s\u00f3lo presencia de l\u00edquido en la articulaci\u00f3n. En su caso, tras .
\nun episodio traum\u00e1tico agudo, lo m\u00e1s probable es que se trate de sangre. Algo se ha roto y ha provocado un sangrado que no tiene por d\u00f3nde escapar y llena su rodilla a tensi\u00f3n.<\/p>\n
Sigo explorando con una sistem\u00e1tica establecida seg\u00fan el manual pero adaptada a mis preferencias con el paso del tiempo. Palpo todo el contorno articular buscando puntos dolorosos o inflamados. Recorro la inserci\u00f3n de los ligamentos laterales, interno y externo, los rebordes \u00f3seos de r\u00f3tula, f\u00e9mur y tibia, las inserciones tendinosas, los vientres musculares… Despu\u00e9s paso a la segunda fase. Con la rodilla en extensi\u00f3n intento abrirla hacia fuera, provocar el llamado “bostezo articular” que indica una rotura del ligamento lateral interno o ligamento medial. No se abre del todo (la paciente tambi\u00e9n presenta un punto de resistencia) pero cuando flexiono la rodilla, el “bostezo” se hace m\u00e1s evidente. Tiene un esguince medial de grado II por rotura parcial del ligamento lateral interno. En sentido contrario, no se mueve, no existe bostezo. El ligamento lateral externo est\u00e1 indemne.<\/p>\n
Llega la hora de la verdad. Voy a comprobar si existe el signo de Lachmann o caj\u00f3n neutro en extensi\u00f3n. En flexi\u00f3n, que era el principal test antiguamente, no obtenemos tanta especificidad sobre una presunta rotura del cruzado anterior. Sujeto con una mano el muslo y con otra la pierna. Mientras llevo el muslo hacia abajo, levanto la tibia hacia arriba. No consigo un “caj\u00f3n anterior” en extensi\u00f3n muy claro, no parece que la rodilla est\u00e9 suelta, parece que sigue estable. Pero no me dejo enga\u00f1ar. No consigo el llamado “caj\u00f3n anterior” porque la paciente est\u00e1 tensa, la rodilla bloqueada por las fuertes contracciones de la musculatura que la rodea y por el resto de las estructuras ligamentosas. Pero no aprecio el “cierre”, un tope, un frenazo brusco al desplazamiento de la tibia hacia arriba. Repito varias veces la maniobra sin \u00e9xito; no consigo obtener el “cierre” hacia arriba. Lo consigo hacia abajo y eso me indica que el cruzado posterior no se ha lesionado. Y paso a la siguiente y definitiva exploraci\u00f3n: con una mano cojo la parte inferior de la pierna, por encima del tobillo y con la palma de la otra empujo la parte superior de la pierna desde su cara lateral externa. La tibia se desplaza y provoca un resalte m\u00e1s all\u00e1 de su articulaci\u00f3n con el f\u00e9mur. Toda la rodilla parece desarmada. La tibia regrea al cesar la presi\u00f3n de mi mano. El movimiento es r\u00e1pido, en vaiv\u00e9n, la tibia sale y entra. No hay lugar a dudas: el primer test din\u00e1mico es positivo. Abordo el segundo sujetando el tobillo bajo mi axila y repito la maniobra de desplazamiento de la tibia con m\u00e1s seguridad. No hay duda..<\/p>\n
-Tiene Vd. roto el ligamento cruzado anterior. Tambi\u00e9n el lateral interno pero es una lesi\u00f3n secundaria. La m\u00e1s importante es la rotura del cruzado. No he llegado a explorarle los meniscos porque, en la situaci\u00f3n actual de su rodilla, ser\u00eda muy doloroso. Como voy a solicitar una resonancia para confirmar mi diagn\u00f3stico, no voy a seguir molest\u00e1ndola. Las im\u00e1genes nos dir\u00e1n si tiene o no lesiones acompa\u00f1antes a la rotura del cruzado que, para m\u00ed, no tiene ninguna duda.<\/p>\n
-\u00bfEst\u00e1 seguro, doctor?<\/p>\n
-Al 100%<\/p>\n
Lo digo con rotundidad, consciente de que en muy pocas ocasiones puedo decir algo parecido en esta profesi\u00f3n de sospechas, intuiciones, aciertos y rotundos fracasos. Pero en este caso, s\u00ed. El cruzado est\u00e1 roto aunque s\u00e9 que la resonancia informar\u00e1 de una rotura parcial. Casi siempre es as\u00ed en un primer episodio de inestabilidad porque pueden quedar algunas fibras que indiquen un trazado fantasma, el de un ligamento roto aunque con algunas posibilidades de cicatrizaci\u00f3n. Pero eso es tema para otro cap\u00edtulo.<\/p>\n
Fdo. Dr. W. Atson<\/p>\n