-Si\u00e9ntese, Margarita<\/p>\n
La paciente muestra un punto de ansiedad por saber qu\u00e9 soluci\u00f3n vamos a dar a su lesi\u00f3n. Ha sufrido fases alternantes de esperanza y pesimismo seg\u00fan las sensaciones provenientes de su rodilla en los d\u00edas transcurridos desde el accidente. Pensaba al principio que su lesi\u00f3n era grav\u00edsima y la soluci\u00f3n, forzosamente quir\u00fargica. Despu\u00e9s han remitido inflamaci\u00f3n y dolor, puede caminar pr\u00e1cticamente sin molestias y ya no est\u00e1 tan segura de que deba operarse. “A ver qu\u00e9 me propone este cirujano con tantas ganas de operar ligamentos” Leo su pensamiento con absoluta claridad. Los matices expresivos de los pacientes se repiten en infinitas combinaciones que pueden concentrarse en unas pocas. Y he aprendido a identificarlas todas.<\/p>\n
-La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) no siempre es quir\u00fargica. En algunas ocasiones no la operamos porque nuestro criterio no es que se deban operar las roturas de ese ligamento; se deben operar las inestabilidades. En algunas ocasiones la rodilla llega a estabilizarse, bien porque se produce una cicatrizaci\u00f3n del ligamento, roto s\u00f3lo en parte, bien porque las caracter\u00edsticas de la rodilla favorecen la estabilizaci\u00f3n. Eso puede ocurrir con atletas muy musculados o, parad\u00f3jicamente, con personas mayores que presentan una artrosis. Tambi\u00e9n tenemos en cuenta la actividad de la persona y la necesidad de utilizar una rodilla m\u00e1s o menos estable.<\/p>\n
-\u00bfY en mi caso…?<\/p>\n
-Pues no es usted, evidentemente, una mujer mayor. Tampoco es una deportista de \u00e9lite. Est\u00e1 justo en el punto medio aunque hace a\u00f1os consider\u00e1bamos que por encima de los cuarenta los pacientes eran de riesgo y procur\u00e1bamos no operarles. Su rodilla, en mi opini\u00f3n, no admite dudas. Ha transcurrido un mes desde la lesi\u00f3n y es muy inestable.<\/p>\n
-Pero, como usted dice, no soy deportista de \u00e9lite. S\u00f3lo quiero jugar al golf y esquiar varios fines de semana al a\u00f1o. \u00bfNo podr\u00eda arreglarme sin operar?<\/p>\n
-Creo que no. Dejar una rodilla tan inestable es una temeridad. Corremos el riesgo de que sufra repetidos episodios de inestabilidad y que llegue a romperse todo: meniscos, cart\u00edlagos… Puede terminar siendo un aut\u00e9ntico desastre.<\/p>\n
Los pensamientos de mi paciente bullen a gran velocidad. Los siento como mios, he aprendido a leerlos y me pongo en su lugar con facilidad. Es muy duro aceptar una operaci\u00f3n y busca cualquier posibilidad de evitarla. Procesa la informaci\u00f3n y, poco a poco, mir\u00e1ndome a los ojos, se rinde a la evidencia.<\/p>\n
-\u00bfC\u00f3mo ser\u00eda la operaci\u00f3n?<\/p>\n
Tengo una maqueta en pl\u00e1stico que reconstruye una rodilla que, a base de mostrarla a mis pacientes, tiene varios “ligamentos” rotos. Hago un repaso anat\u00f3mico mostr\u00e1ndole las estructuras m\u00e1s importantes. Quiero que Margarita se haga una idea espacial de la lesi\u00f3n.<\/p>\n
-Este hueso es el f\u00e9mur y se apoya sobre la tibia. Ya ve que acaba en dos grandes bolas, en dos rodillos que giran sobre los platillos de la parte superior de la tibia. Son los c\u00f3ndilos femorales. Por delante de esta articulaci\u00f3n f\u00e9moro-tibial se sit\u00faa la r\u00f3tula. Todos los huesos, en la zona articular est\u00e1n cubiertos por una capa de cart\u00edlago para evitar el roce de unos contra otros. Las lesiones de esos cart\u00edlagos son muy dif\u00edciles de curar aunque cada d\u00eda surgen nuevas posibilidades de tratamiento. En su caso, afortunadamente, no hemos apreciado en la resonancia ning\u00fan da\u00f1o grave; s\u00f3lo una contusi\u00f3n en el hueso que est\u00e1 por debajo de ese cart\u00edlago en el f\u00e9mur, pero esperamos que en muy poco tiempo se resuelva espont\u00e1neamente.<\/p>\n
Margarita no pierde detalle de mi explicaci\u00f3n. Ha dejado de calcular plazos y posibilidades, muy interesada por conocer el alcance de su lesi\u00f3n y su emplazamiento “geogr\u00e1fico”.
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-Entre f\u00e9mur y tibia tenemos dos amortiguadores, los meniscos.<\/p>\n
-\u00bfSon de hueso?<\/p>\n
-No, son cartilaginosos. Como dicen los libros, fibrocart\u00edlagos. Su forma es como la de un gajo de naranja. Est\u00e1n adheridos, en todo el contorno externo, a la pared de la rodilla. A veces se sueltan y a veces se rompen. Si la rotura es limpia, reciente, longitudinal y est\u00e1 en la porci\u00f3n m\u00e1s alta del gajo de naranja, la m\u00e1s pr\u00f3xima a la pared, podemos coserla porque es una zona a la que llegan vasos sangu\u00edneos y tiene posibilidades de cicatrizar. Cuando es en el borde interno, tenemos que recortar la porci\u00f3n rota, respetando la mayor parte de menisco posible. En su caso, salvo error de lectura en la resonancia, no ser\u00e1 necesario porque los meniscos est\u00e1n intactos.<\/p>\n
Termino el recorrido articular se\u00f1alando los puntos de inter\u00e9s, la situaci\u00f3n relativa de huesos, ligamentos y cart\u00edlagos, para abordar el punto m\u00e1s interesante:<\/p>\n
-Estos son los ligamentos cruzados. El que se rompe con m\u00e1s frecuencia es el cruzado anterior. Como ve, ocupa el espacio libre entre los dos c\u00f3ndilos del f\u00e9mur, las dos bolas de las que habl\u00e1bamos antes. Va de tibia a f\u00e9mur, de dentro a fuera. Por detr\u00e1s se le cruza el posterior. En un primer episodio es posible que queden algunas fibras que con la evoluci\u00f3n posterior y, sobre todo, con m\u00e1s torsiones de rodilla, van a desaparecer.<\/p>\n
-\u00bfY no se puede coser?<\/p>\n
-En algunas ocasiones, en muy pocas, es posible reinsertar el ligamento arrancado. Se hace en pacientes j\u00f3venes en los que mantiene toda su estructura y lo utilizamos como si fuera una plastia, recoloc\u00e1ndolo en su lugar y sujet\u00e1ndolo con cualquiera de los sistemas de anclado. Cuando se rompe por la mitad, la sutura es totalmente ineficaz.<\/p>\n
-Entonces, \u00bfc\u00f3mo se arregla?<\/p>\n
-No podemos. Colocamos un nuevo ligamento. Se han utilizado muchas t\u00e9cnicas pero actualmente, preferentemente, dos. Se puede extraer un trozo, la porci\u00f3n central, del tend\u00f3n rotuliano, junto con una peque\u00f1a pastilla de la r\u00f3tula y otra de la tibia, ya que este tend\u00f3n tiene un recorrido corto entre esos dos huesos. Obtenemos as\u00ed una plastia para colocar en lugar del ligamento roto. Una de las pastillas de hueso se introduce en un t\u00fanel que practicamos en el f\u00e9mur y la otra en un segundo t\u00fanel en la tibia. En medio queda la porci\u00f3n de tend\u00f3n que constituye un ligamento perfecto.<\/p>\n
-Eso habr\u00e1 que sujetarlo…<\/p>\n
-Si, claro. Colocamos un tornillo entre la pastilla y el hueso. Es un tornillo “interferencial” que bloquea la plastia, dej\u00e1ndola fija hasta que el proceso de osteog\u00e9nesis haga crecer un hueso que “pegue” la pastilla al t\u00fanel y haga un s\u00f3lo hueso de los dos.<\/p>\n
-\u00bfY qu\u00e9 pasa con los tornillos? \u00bfSe retiran m\u00e1s adelante?<\/p>\n
-No es necesario. Quedan incluidos en el hueso.
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\n-Me dec\u00eda que hay otro tipo de plastias…<\/p>\n
-Pues s\u00ed. De hecho, la que se coloca con m\u00e1s frecuencia no es la “hueso-tend\u00f3n-hueso” (H-T-H) que acabo de describir. La m\u00e1s utilizada se obtiene de los tendones de la llamada “pata de ganso” que se insertan por debajo de la rodilla y corresponden a los m\u00fasculos semitendinoso, recto interno y sartorio. Extraemos los de semitendinoso y recto interno. El resto de la t\u00e9cnica es igual. Hacemos los t\u00faneles e introducimos la plastia. Los tornillos, en este caso, no son met\u00e1licos sino de un pl\u00e1stico biorreabsorbible.<\/p>\n
Contin\u00fao explicando la t\u00e9cnica. Seg\u00fan la receptividad del paciente, puedo o no entrar en detalles que algunas personas prefieren conocer y otras ignorar. Por ejemplo, c\u00f3mo se introduce una aguja que atraviesa la rodilla para poder arrastrar la plastia, que se sujeta con un hilo, hasta los t\u00faneles.<\/p>\n
-Se pueden utilizar muchos otros tipos de plastia y diferentes variedades de anclaje pero, en este momento, la H-T-H y la de “pata de ganso” son las m\u00e1s habituales. Tambi\u00e9n puede utilizarse tend\u00f3n del banco de tejidos, de un donante, si no queremos o no podemos retirar tendones del propio paciente<\/p>\n
-Comprendo. \u00bfY qu\u00e9 pasa con los tendones de la pata de ganso? Porque para hacer la plastia me quita dos tendones…<\/p>\n
-Cierto. Pues en realidad, no pasa nada a largo plazo. Al principio, en el postoperatorio, puede molestar un poco la zona de extracci\u00f3n, incluso puede complicarse con un hematoma pero, a largo plazo, no se pierde funci\u00f3n. Se compensa bien con otras estructuras.<\/p>\n
Charlamos un buen rato y la paciente tiene muy clara la situaci\u00f3n, o eso me lo parece. A veces te llevas sorpresas y compruebas, por comentarios posteriores, que la interpretaci\u00f3n del paciente no se ci\u00f1e a tu explicaci\u00f3n, quiz\u00e1 por no haberlo explicado correctamente, o quiz\u00e1 porque el paciente est\u00e1 nervioso, preocupado, y atiende parcialmente a las explicaciones. Concretamos algunos detalles administrativos, le hablo del consentimiento informado, de la autorizaci\u00f3n de su seguro… y la fecha de ingreso.<\/p>\n
-Mi secretaria va a pedir una cita para el anestesista. Tiene que estudiar su preoperatorio: una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, un electro y unos an\u00e1lisis de sangre, que podr\u00e1 hacer el mismo d\u00eda. Despu\u00e9s le llamaremos para comunicarle la hora de ingreso.<\/p>\n
-Cu\u00e1nto tiempo estar\u00e9 en la cl\u00ednica?<\/p>\n
-Normalmente, un d\u00eda. La ma\u00f1ana siguiente a la intervenci\u00f3n, si no hay ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n, se ir\u00e1 a casa. Como norma general, recomiendo a mis pacientes una semana de reposo absoluto, con la pierna horizontal en la cama o en un sof\u00e1, colocando una bolsa de fr\u00edo con mucha frecuencia. Puede andar con muletas para desplazamientos necesarios, como ir al ba\u00f1o. En la segunda y tercera semana podr\u00e1 caminar con muletas y salir de casa. A partir de la tercera, dejar\u00e1 las muletas y comenzar\u00e1 la rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n
Sigo explic\u00e1ndole algunos detalles como la conveniencia de depilarse la pierna, le hago un relato de posibles complicaciones y termino con un mensaje de tranquilidad porque ya son muchas, muchas, las plastias que he colocado bajo artroscopia y, sin negar la posibilidad de complicaciones, puedo decirle tambi\u00e9n que el resultado habitual es muy bueno. Espero que se recupere y pueda continuar su actividad actual con una rodilla estable.<\/p>\n
No queda mucho que decir, contesto algunas preguntas m\u00e1s y nos despedimos hasta el d\u00eda de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n
-Si surge alg\u00fan problema, no dude en llamarme. Mientras tanto, haga una vida lo m\u00e1s normal posible y no deje de realizar ejercicios de musculaci\u00f3n.<\/p>\n
Fdo. Dr. W Atson<\/p>\n