El ritual del lavado es mon\u00f3tono para el principiante. El cirujano experimentado, en cambio, lo vive como un momento de gracia, un peque\u00f1o margen de tranquilidad en medio de la vor\u00e1gine. No hay nada que hacer salvo cepillar sistem\u00e1ticamente manos y antebrazos, alternando mano frotadora y frotada. Los gestos automatizados permiten poner la mente en blanco y pensar en cualquier cosa sin estar pendiente de las inmediatas.<\/p>\n
Me gusta ese momento de paz. Recuerda una vida sin prisas, personas que pueden pasear, esperar en la consulta del m\u00e9dico o viajar en un tren disponiendo de momentos de silencio e intimidad. En mi caso, debo conformarme con esta miseria de tiempo robado al frenes\u00ed de la actividad diaria. Y lo disfruto…<\/p>\n
-\u00bfNecesitas que me lave?<\/p>\n
La pregunta de Felipe rompe la magia del momento y me devuelve con brusquedad al mundo real.<\/p>\n
-No, doctor Garc\u00eda. Necesito, m\u00e1s bien, que manejes el fluoroscopio desde fuera. Es muy importante que alguien de confianza ofrezca im\u00e1genes antero-posteriores y laterales del pie para estar seguro de no desviarme, de seguir bien el trayecto del quinto metatarsiano.<\/p>\n
-\u00bfEs un deportista?<\/p>\n
-Futbolista. Se ha roto el meta debido a una rotaci\u00f3n sobre los tacos de aluminio.<\/p>\n
-\u00bfY los operas siempre?<\/p>\n
-No, no siempre. En deportistas de competici\u00f3n creo que es obligado porque tarda mucho tiempo en consolidar por m\u00e9todos conservadores y siempre existe la posibilidad de que vuelva a fracturarse. La operaci\u00f3n es sencilla cuando se domina la t\u00e9cnica; y el resultado, muy bueno. En personas mayores o sedentarias, recomiendo un tratamiento conservador y bastante c\u00f3modo. Colocamos unas plantillas met\u00e1licas que soporten el arco del pie y faciliten un apoyo r\u00edgido para que no bascule el hueso. La fractura consolida en unos cuantos meses pero el paciente hace una vida normal desde el principio.
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Felipe es residente de cuarto a\u00f1o en el Hospital y no tiene oportunidad de ver este tipo de lesiones. Insiste por ello en el interrogatorio y yo prolongo el lavado para ofrecerle una peque\u00f1a charla que resuma mucho tiempo de estudio, casos fallidos, casos resueltos y una t\u00e9cnica quir\u00fargica que no viene descrita en los libros y a m\u00ed me ha costado mucho tiempo resolver. Explico c\u00f3mo son los puntos de apoyo en las botas de taco de aluminio, c\u00f3mo queda expuesto el recorrido del quinto meta, que es un hueso tubular que apoya en sus extremos pero no en el centro, que es curvado, c\u00f3mo se explora, c\u00f3mo se trata, qu\u00e9 t\u00e9cnica utilizamos en la reparaci\u00f3n quir\u00fargica…<\/p>\n
-Tenemos que introducir un tornillo en el interior del hueso para sujetar los fragmentos y conseguir un efecto compresivo sobre el foco de fractura. Lo m\u00e1s dif\u00edcil es meter una aguja en la luz del hueso. Despu\u00e9s colocamos un tornillo canulado siguiendo a la aguja.<\/p>\n
-Pues no parece tan complicado…<\/p>\n
-\u00a1Ja! He llegado a pasarme dos horas sin conseguir que la maldita aguja entre en el hueso. El quinto meta tiene una doble curvatura y para acertar en la “ca\u00f1a” del hueso se necesita mucha precisi\u00f3n. Cuando crees que vas bien y la aguja avanza en la pantalla del fluoroscopio, resulta que has variado la posici\u00f3n en la proyecci\u00f3n que no recoge el aparato y est\u00e1s fuera. Mira, he cambiado de opini\u00f3n. Te vas a lavar para que t\u00fa mismo compruebes la dificultad de la jugada. Clara puede manejar el fluoroscopio.<\/p>\n
Todos los preparativos se han ido sistematizando con el paso del tiempo y ya no hace falta pensar en el protocolo del montaje. En poco tiempo hemos pintado pie, tobillo y pierna, colocado los pa\u00f1os est\u00e9riles, protegido el antepie con un vendaje y posicionado el fluoroscopio. Estamos listos para empezar.<\/p>\n
-Clara, gira un poco el aparato. Quiero poner el pie en paralelo con la superficie de apoyo. Yo hago el disparo. Acercadme el pulsador a mi pie izquierdo.<\/p>\n
Centro el quinto metatarsiano en la pantalla. Desde fuera, dirijo una aguja larga a modo de prolongaci\u00f3n del hueso. Cuando coinciden las direcciones, pincho en la piel y sigo empujando hasta llegar a la cortical \u00f3sea.<\/p>\n
-Cambia la proyecci\u00f3n. Vamos a ver si en la otra direcci\u00f3n del espacio seguimos alineados con el hueso.<\/p>\n
Al cambiar la visi\u00f3n espacial comprobamos, como yo esperaba, que la punta de la aguja se dirige en una direcci\u00f3n muy divergente respecto a la del hueso<\/p>\n
-\u00bfOs dais cuenta? Pens\u00e1bamos que era la posici\u00f3n correcta por la visi\u00f3n en el plano antero-posterior pero, cuando miramos el otro plano, nos hemos desviado totalmente. Por eso es tan importante poder alternar las dos visiones e ir comprobando que la posici\u00f3n es correcta en ambas. Y eso no es nada f\u00e1cil porque tenemos que introducir la aguja en un hueso que tiene una curva hacia arriba y otra lateral. Tenemos que ser, por tanto, muy finos en la elecci\u00f3n del punto de entrada y en la direcci\u00f3n cuando empezamos a perforar porque, pr\u00e1cticamente, no hay margen de error. Si nos equivocamos, salimos del hueso, podemos provocar una v\u00eda falsa y malograr toda la intervenci\u00f3n.<\/p>\n
-Ahora te toca a t\u00ed, Felipe.<\/p>\n
Mi joven ayudante, picado por el reto, pone todo su empe\u00f1o en dirigir la aguja. En la proyecci\u00f3n antero-posterior, la direcci\u00f3n es perfecta pero yo s\u00e9 que est\u00e1 fuera. Ha levantado la mano y dirigido la aguja hacia el plano del suelo. En la pantalla, la proyecci\u00f3n lateral demuestra que estamos fuera. Vuelve a dirigir la aguja y ahora parece que est\u00e1 bien, pero un peque\u00f1o movimiento de su mano cuando la pierde de vista para mirar la pantalla, hace que las separe del pie del paciente. Ya s\u00e9 que vuelve a estar fuera. En este caso ha dirigido la punta de la aguja hacia el eje del pie y la evidencia de malposici\u00f3n se hace m\u00e1s patente y frustrante cuando volvemos a la proyecci\u00f3n antero-posterior en el fluoroscopio. Todav\u00eda le dejo intentarlo varias veces para que compruebe por s\u00ed mismo lo dif\u00edcil que es colocar la aguja cuando necesitamos la visi\u00f3n simult\u00e1nea de dos proyecciones y s\u00f3lo disponemos de una.<\/p>\n
Despu\u00e9s de varios tanteos y de fijar desde fuera la direcci\u00f3n correcta, nos decidimos por fin a perforar el hueso haciendo girar la aguja de Kishner con un peque\u00f1o motor de mano. Enseguida suelto el motor y compruebo, movi\u00e9ndola, que estoy en la luz del hueso. La sensaci\u00f3n de estar dentro, una vez experimentada, es inolvidable. Ahora estoy seguro y s\u00f3lo tengo que empujarla hasta que sobrepasa el foco de fractura. Mido la porci\u00f3n que est\u00e1 dentro; esa ser\u00e1 la longitud del tornillo.<\/p>\n
-Un cuarenta y seis.<\/p>\n
Coloco el tornillo perforado sobre la aguja. Avanza impulsado por el destornillador. Cuando calculo que estamos llegando al foco de fractura, me permito un vistazo con el fluoroscopio para comprobar que lo rebasa. Cuando ya no puede avanzar m\u00e1s, fuerzo un par de vueltas para que quede hundido en la cortical.
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-Hemos terminado. Un punto de seda y vendaje compresivo. Felipe, no pongas esa cara que te leo el pensamiento. Crees que, a pesar de las dificultades que has tenido con la orientaci\u00f3n, es una operaci\u00f3n muy f\u00e1cil y no ves el momento de pillar una fractura de Jones para colocar un tornillo. Que no te confunda lo que has visto. Esto es como sacar un cuerpo extra\u00f1o; la percepci\u00f3n espacial puede ser muy enga\u00f1osa. He visto a cirujanos experimentados desesperarse con la extracci\u00f3n de una aguja que se ha clavado en el tal\u00f3n de un ni\u00f1o, llegar el residente de primer a\u00f1o y sacarla a la primera. Nuestra actitud tiene que ser humilde y abordar la operaci\u00f3n como si esper\u00e1semos la dificultad que en ocasiones se presenta.<\/p>\n
-Recibido, “maestro” Lo tendr\u00e9 en cuenta. Y ahora, \u00bfcu\u00e1l es la pauta de postoperatorio?<\/p>\n