Era tarde de tobillos. Sin una causa conocida que pueda justificar el fen\u00f3meno, las sesiones de consulta suelen tener un color uniforme, con tendencia a la repetici\u00f3n en los diagn\u00f3sticos de pacientes atendidos en primera consulta. Despu\u00e9s de varias semanas, por ejemplo, sin ver una fractura de clav\u00edcula, aparecen de pronto dos ciclistas, un motorista y una se\u00f1ora que se ha ca\u00eddo al salir del autob\u00fas, sin conexi\u00f3n aparente entre ellos, pero todos con la clav\u00edcula rota.<\/p>\n
Hoy toca tobillos: una fractura de cola de astr\u00e1galo en un joven jugador de f\u00fatbol y tres esguinces. Estoy a punto de levantarme para explorar el \u00faltimo, cuando entra en la consulta el doctor Garc\u00eda, mi agudo y fiel colaborador, derrochando energ\u00eda y movimiento. Tras los saludos de rigor acompa\u00f1a al paciente hasta la camilla, ayuda a que se descalce y comienza la exploraci\u00f3n, dando por hecho mi consentimiento hacia su iniciativa.<\/p>\n
-Esta ma\u00f1ana he visto en urgencias varios esguinces parecidos a \u00e9ste\u2026 pero no tan aparatosos.<\/p>\n
Me acerco a la camilla y contemplo la delicada exploraci\u00f3n de Felipe que maneja con suavidad el tobillo, intentando transmitir confianza al paciente, un jugador de baloncesto de diecinueve a\u00f1os, muy alto, desgarbado, y con un pie enorme que no resulta f\u00e1cil mover.<\/p>\n
-Voy a tocar varios puntos \u2013advierte Felipe- para que me digas si te duele. Tranquilo, ir\u00e9 con cuidado.<\/p>\n
El tobillo est\u00e1 muy hinchado y es dif\u00edcil identificar los puntos de referencia. El dolor es m\u00e1s intenso sobre el maleolo externo, en la parte final del peron\u00e9, y tambi\u00e9n en la zona circundante, en su articulaci\u00f3n con la tibia y parte anterior de la articulaci\u00f3n tibio-astragalina.<\/p>\n
-Ahora voy a mover el tobillo. Procura relajarte porque necesito que me dejes forzarlo hacia adentro. Doler\u00e1 un poco porque estirar\u00e9, precisamente, el ligamento roto. Debemos hacerlo para saber qu\u00e9 grado de inestabilidad ha provocado la rotura.<\/p>\n
Felipe sujeta con su mano izquierda el tobillo -izquierdo tambi\u00e9n- por la parte de dentro. Con la mano derecha fuerza el movimiento lateral del pie hacia adentro y consigue un grado de apertura anormal, provocando el llamado “bostezo” articular. Este movimiento de inversi\u00f3n del tobillo est\u00e1 restringido por el ligamento lateral externo pero en su inoperancia actual, permite un \u00e1ngulo de apertura entre la tibia y el astr\u00e1galo superior a quince grados.<\/p>\n
El paciente protesta con un quejido.<\/p>\n
-Ya est\u00e1, ya hemos terminado. Parece que tienes un esguince potente.<\/p>\n
-\u00bfHay que operar?<\/p>\n
Felipe se vuelve en mi direcci\u00f3n, guarda silencio y entrega el relevo con una mirada c\u00f3mplice.<\/p>\n
-Todav\u00eda no est\u00e1 claro \u2013intervengo-. Vamos a hacerte unas radiograf\u00edas para estar seguros de que no tienes una fractura y despu\u00e9s discutiremos las posibilidades de tratamiento.<\/p>\n
-Yo le hago la prescripci\u00f3n \u2013contin\u00faa Felipe- \u00bfQuieres unas forzadas de tobillo?<\/p>\n
-No, no. Est\u00e1 claro que se abre. Tu exploraci\u00f3n es suficiente. No tenemos por qu\u00e9 repetirla.<\/p>\n
El paciente sale para hacerse las radiograf\u00edas y nos quedamos en el despacho debatiendo el caso. Quiero saber la opini\u00f3n de mi compa\u00f1ero y le pregunto.<\/p>\n
-\u00bfQu\u00e9 te ha parecido?<\/p>\n
-Pues que tiene un esguince de segundo-tercer grado. Es un jugador de baloncesto y los esguinces de tobillo constituyen la lesi\u00f3n m\u00e1s frecuente en ese deporte.<\/p>\n
-Si, pero lo que te pregunto va m\u00e1s all\u00e1. Quiero saber qu\u00e9 ligamentos se han roto y qu\u00e9 tratamiento propones.<\/p>\n
-Si no hay fractura \u2013contesta Felipe- y creo que no la hay a pesar del dolor sobre la parte final del peron\u00e9, yo ser\u00eda partidario del tratamiento conservador con una inmovilizaci\u00f3n durante tres semanas y rehabilitaci\u00f3n posterior.<\/p>\n
Dejo que pasen unos minutos antes de responder. Necesito pensar y quiero que tambi\u00e9n lo haga mi colega. La decisi\u00f3n no es f\u00e1cil; estamos planteando una duda constante en situaciones similares.<\/p>\n
-T\u00fa sabes, Felipe \u2013respondo finalmente- que soy partidario del tratamiento funcional y m\u00e1s inclinado a soluciones conservadoras que a quir\u00fargicas si son razonablemente aceptables. En este caso, sin embargo, creo que debemos plantearnos la sutura de los ligamentos rotos. Es preciso sopesar las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento y tomar una decisi\u00f3n.<\/p>\n
-De acuerdo \u2013acepta Felipe-. Empiezo con los inconvenientes: un tratamiento quir\u00fargico puede complicarse, implica riesgos anest\u00e9sicos, posibles infecciones, retardo de cicatrizaci\u00f3n, necrosis de piel…<\/p>\n
-Aceptado, pero tambi\u00e9n una gran ventaja: aseguras la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica y la recuperaci\u00f3n de un mayor grado de estabilidad.<\/p>\n
-Para que, si sigue jugando a baloncesto \u2013replica mi oponente- vuelva a tener m\u00e1s esguinces y se pueda volver a romper.<\/p>\n
-No es tan seguro \u2013contesto-. Con una sutura consistente y la cicatrizaci\u00f3n posterior no es tan f\u00e1cil que se rompa de nuevo, sobre todo si realiza un buen programa de prevenci\u00f3n. No oper\u00e1ndole, en cambio, quedar\u00e1 un tobillo algo inestable, con una cicatrizaci\u00f3n deficiente y muchas posibilidades de sufrir esguinces de repetici\u00f3n.<\/p>\n
-Por lo tanto, no tienes dudas. Tendr\u00edamos que operar todos los esguinces de tobillo.<\/p>\n
-No, no todos \u2013respondo- Si se tratara de un grado menor de rotura o de un paciente menos activo, no estar\u00edamos discutiendo. El tratamiento ser\u00eda conservador. Sin duda. Pero t\u00fa has visto el aspecto externo de ese tobillo y puedes imaginarte el desastre interior. No hemos hablado todav\u00eda de nuestra evaluaci\u00f3n de da\u00f1os pero pienso que est\u00e1n rotos al menos dos haces del ligamento lateral externo, parte de la c\u00e1psula articular y, probablemente, parte del ligamento sindesmal. Por cierto: en las radiograf\u00edas comprobaremos si se conserva la distancia entre tibia y peron\u00e9, porque si est\u00e1 aumentada, es clara la indicaci\u00f3n quir\u00fargica. Estar\u00eda rota la sindesmosis y necesitar\u00edamos reconstruirla y sintetizar los dos huesos con uno o dos tornillos hasta que cicatrizase.<\/p>\n
-Si, claro \u2013consiente Felipe- en ese caso estamos de acuerdo, pero sigamos con la hip\u00f3tesis m\u00e1s probable. Si se trata de un esguince de grado II y se han roto los ligamentos que suponemos, sigues siendo partidario de la operaci\u00f3n.<\/p>\n
-As\u00ed es. Creo que la edad y la actividad del paciente exigen una reparaci\u00f3n en toda regla. Es mi opini\u00f3n y se la voy a dar al paciente para que tome la decisi\u00f3n que crea m\u00e1s conveniente.<\/p>\n
Toda la discusi\u00f3n no es m\u00e1s que un ejercicio te\u00f3rico de reflexi\u00f3n, una mini sesi\u00f3n cl\u00ednica para confrontar nuestros puntos de vista que, por cierto, est\u00e1n deliberadamente invertidos. Los dos sabemos que la tendencia natural de mi joven compa\u00f1ero es hacia las indicaciones quir\u00fargicas y que la m\u00eda, atemperada por a\u00f1os de experiencia, es en general mucho m\u00e1s conservadora.<\/p>\n
Cuando vuelve el paciente estudiamos las radiograf\u00edas en el negatoscopio.<\/p>\n
-No tienes ninguna fractura \u2013le explico- y tampoco est\u00e1n separados tibia y peron\u00e9. Si lo estuvieran, indicar\u00edan la rotura del ligamento sindesmal. No es el caso. Pensamos que tienes un esguince importante con rotura de los ligamentos de contenci\u00f3n de la parte externa del tobillo y queremos plantearte las alternativas de tratamiento que acabamos de discutir. Las dos soluciones, conservadora y quir\u00fargica, son aceptables y nadie est\u00e1 completamente seguro de cual es la m\u00e1s acertada en cada caso. Te lo vamos a explicar porque creemos que la decisi\u00f3n final te corresponde por ser el afectado, porque tienes un nivel suficiente para decidir sobre la base de una buena informaci\u00f3n y porque s\u00f3lo t\u00fa puedes valorar condicionantes personales como tu necesidad de seguir jugando a baloncesto y perseguir el mayor grado posible de estabilidad en el tobillo, tu particular sensibilidad, aprensi\u00f3n o miedo a las intervenciones y cualquier otra circunstancia personal que pueda influir en la decisi\u00f3n.<\/p>\n
El paciente lo tiene bastante claro, ha visto y vivido situaciones similares por lesiones de compa\u00f1eros de equipo y quiere asegurar el resultado.<\/p>\n
-Soy joven y tengo proyecci\u00f3n futura en el baloncesto \u2013explica- Entiendo que puede haber complicaciones como en cualquier operaci\u00f3n, pero tengo que asumir ese peque\u00f1o riesgo porque necesito recuperarme al m\u00e1ximo. Quiero que me expliquen, de todas formas, c\u00f3mo ser\u00e1 el proceso y cu\u00e1nto tiempo tardar\u00e9 en recuperarme.<\/p>\n
Felipe solicita autorizaci\u00f3n con la mirada. Respondo con un gesto afirmativo de la cabeza.<\/p>\n
-Te operaremos ma\u00f1ana por la ma\u00f1ana. Te ir\u00e1s a casa al d\u00eda siguiente. La primera semana debes guardar reposo con el pie en alto, apoyando levemente con ayuda de muletas para desplazamientos cortos en casa. En la segunda y tercera semana podr\u00e1s caminar distancias algo mayores, siempre con las muletas. Te retiraremos la inmovilizaci\u00f3n \u2013una bota de ortopedia que te puedes quitar para el aseo y para dormir- despu\u00e9s de tres semanas. Entonces empezar\u00e1s la rehabilitaci\u00f3n. El tiempo previsto para que recuperes el nivel deportivo es de unos dos meses.<\/p>\n
-\u00bfC\u00f3mo ser\u00e1 la rehabilitaci\u00f3n?<\/p>\n
Hago un gesto con la mano que detiene la respuesta de Felipe. Quiero ser yo quien se lo explique.<\/p>\n
-Tras el per\u00edodo m\u00ednimo de cicatrizaci\u00f3n, en torno a las tres semanas con el tobillo inmovilizado, iniciaremos ejercicios de movilidad en flexo-extensi\u00f3n y prono-supinaci\u00f3n. El fisioterapeuta puede, adem\u00e1s, masajear suavemente la zona o practicar drenaje linf\u00e1tico para ayudar en el proceso natural antinflamatorio, favoreciendo la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea de retorno y procurando que baje la hinchaz\u00f3n.<\/p>\n
-\u00bfCu\u00e1nto tiempo dura eso?<\/p>\n
-El que haga falta, hasta que recuperes la forma anat\u00f3mica. En cada caso el tiempo es variable. Pero no importa cu\u00e1nto tiempo dure porque, mientras tanto, seguimos con el siguiente paso de la rehabilitaci\u00f3n. Recuperada la movilidad, iniciar\u00e1s ejercicios de propiocepci\u00f3n y musculaci\u00f3n para recuperar el control de tu tobillo.<\/p>\n
-\u00bfQu\u00e9 es la propiocepci\u00f3n?<\/p>\n
No es una pregunta f\u00e1cil de responder, al menos de forma comprensible para una persona no familiarizada con t\u00e9rminos m\u00e9dicos. Intento hacerlo, como tantas otras veces, de forma sencilla y aplicada al nivel del paciente.<\/p>\n
-Nuestro cerebro recibe constantemente informaci\u00f3n del estado de todo nuestro organismo. Existen receptores nerviosos perif\u00e9ricos que recogen esa informaci\u00f3n y la transmiten continuamente al “ordenador central”. De forma autom\u00e1tica, nuestro cerebro env\u00eda \u00f3rdenes que organizan todo seg\u00fan la informaci\u00f3n recibida. En el caso del sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico este ir y venir de sensaciones y respuestas consigue de forma inconsciente, sin un pensamiento elaborado, que mantengamos la postura o que reaccionemos ante situaciones de inestabilidad, de agresi\u00f3n, etc. Si no existiera este mecanismo regulador, estar\u00edamos obligados a pensar en la situaci\u00f3n de cada parte de nuestro cuerpo, en tensar y destensar la musculatura que tira de un lado o de otro, en cada movimiento o micromovimiento… Eso, como puedes imaginar, es imposible. La computadora recibe y analiza la informaci\u00f3n, elabora y env\u00eda la respuesta. El m\u00fasculo se contrae o se relaja, mueve las palancas \u00f3seas y se inicia el movimiento o se estabiliza la posici\u00f3n.<\/p>\n
El joven jugador de baloncesto parece muy interesado. Sigue con atenci\u00f3n mis explicaciones y parece comprenderlas cuando comenta:<\/p>\n
-Por eso tengo que entrenar la propiocepci\u00f3n<\/a> del tobillo, para conseguir un control m\u00e1s r\u00e1pido y autom\u00e1tico de la posici\u00f3n y evitar que se tuerza m\u00e1s veces.<\/p>\n -\u00a1Exacto! De paso, refuerzas la potencia muscular y tendinosa de la zona, que tambi\u00e9n ayuda en ese objetivo.<\/p>\n -\u00bfY c\u00f3mo se entrena la propiocepci\u00f3n?<\/p>\n -Eso, amigo m\u00edo, es un mundo. Existen muchos sistemas y cada cual aplica el que cree m\u00e1s eficaz. Habr\u00e1s visto que en muchos gimnasios y centros de rehabilitaci\u00f3n disponen de una tabla circular colocada sobre una semiesfera r\u00edgida. Al subirte encima s\u00f3lo puedes guardar el equilibrio durante unos instantes y con mucha dificultad. El ejercicio realizado para intentar recuperar repetidamente la posici\u00f3n de estabilidad es un cl\u00e1sico del entrenamiento propioceptivo.<\/p>\n -Existen, sin embargo, muchos otros m\u00e9todos \u2013es ahora Felipe quien contin\u00faa con la explicaci\u00f3n- Cada fisioterapeuta tiene el suyo pero el paciente debe disponer de uno propio para continuar el trabajo en casa. La rehabilitaci\u00f3n dura un tiempo pero el entrenamiento ha de ser continuo si queremos proteger el tobillo de nuevas lesiones. Nosotros recomendamos el Pielaster<\/a> porque creemos que es un m\u00e9todo sencillo y pr\u00e1ctico, muy adaptado a las condiciones de un domicilio particular.<\/p>\n