Artroscopia de Tobillo
Artroscopia de tobillo
En el tobillo no existen tantas posibilidades de actuación quirúrgica como en otras articulaciones. Las indicaciones artroscópicas son más limitadas porque la patología es también menor. Podremos, por ejemplo, limpiar la articulación, liberándola de adherencias o cuerpos libres. Podremos tratar una condropatía o rebajar un osteofito pero los gestos quirúrgicos estarán desprovistos de la espectacularidad de los que podemos llegar a practicar en una rodilla o un hombro con la sutura de un manguito o la colocación de una plastia ligamentosa.
Por el contrario, obtendremos más satisfacciones, por lo menos estadísticamente, de las intervenciones mediante artroscopia del tobillo que en otras articulaciones. Son pocas las cosas que podemos tratar pero nos ofrecen un mejor resultado.
Instalación
El paciente está tumbado en la mesa de quirófano en decúbito supino. Preferimos dejar los pies fuera de la mesa. El pie libre favorece el manejo del artroscopio sin topar con los paños o la mesa. Instalamos un sistema de tracción blanda para poder abrir la articulación. Esto permite introducir la óptica desde el compartimento anterior hasta el posterior, recorriendo el tobillo de delante atrás. Los sistemas de tracción transósea han quedado prácticamente descartados ya que la apertura de la tracción blanda es suficiente y se evitan los riesgos de agresión en el hueso. El resto de la instalación es similar al de una artroscopia de rodilla. Colocamos la isquemia pero no es necesario sujetar el manguito con una mordaza metálica; de hecho, interesa más no colocarla para poder mover el pie a nuestro antojo.
Se han diseñado diversas vías de abordaje pero nos quedamos en la práctica diaria con dos portales anteriores, antero-medial y antero-lateral, que serán utilizados en la inmensa mayoría de los casos. Para el abordaje posterior se puede utilizar un portal transaquíleo o dos paraaquíleos, a ambos lados del tendón, que deben evitar la proximidad de los nervios sensitivos.
Indicaciones más importantes:
Limpieza articular. Podemos liberar la articulación, especialmente el compartimento anterior, de bridas, adherencias y fibrosis, lo que constituye el impingement de la nomenclatura anglosajona. Un caso especial es el del llamado meniscoide que, en realidad, es una fibrosis muy consistente que cruza la articulación en su cara anterior, en el enclave tibio-peroneo-astragalino, muy molesto por rozar en la superficie cartilaginosa del astrágalo y por invadir un espacio que ya de por sí es suficientemente angosto. En la porción posterior del tobillo pueden colgar restos de una rotura de ligamento transverso que también se pueden retirar con el motor de artroscopia.
Extracción de cuerpos libres, fragmentos de cartílago o de hueso desprendidos por una fractura condral u osteocondral.
Tratamiento de la osteocondritis y, sobre todo, de la osteocondritis disecante del joven. El fragmento cartilaginoso puede estar adherido a la superficie del hueso o haberse desprendido. En este último caso, la experiencia nos dice que es mejor retirar el fragmento que sintetizarlo. Contra lo que parece más lógico, intentar conservarlo con una síntesis estable, da mal resultado. Es mejor extraer el fragmento desprendido, realizar una abrasión motorizada de la superficie ósea y practicar múltiples perforaciones para revitalizar el hueso pobre en vascularización. La agresión del tejido óseo hasta el sangrado, favorece su regeneración y la producción de una fibrosis que cubra el defecto de cartílago y tape el cráter.
En algunas ocasiones, la osteocondritis está situada en un punto anterior, accesible directamente desde los portales convencionales. Ocurre, sin embargo, que en ocasiones no se puede perforar desde el portal anterior y hay que atravesar el maleolo interno para poder llegar hasta el foco de la lesión. Utilizamos una guía diseñada para este cometido; con visión directa marcamos el punto que vamos a perforar. La dirección de los conductores de la guía llevan la aguja perforante hasta ese punto.
La fractura de cola de astrágalo puede tratarse también artroscópicamente. Utilizando portales posteriores, para o trans-aquíleos, es posible acceder a la parte posterior de la articulación tibio-astragalina, retirar el fragmento desprendido y regularizar la superficie ósea.
Es una de esas indicaciones que rozan la barrera de lo razonable. El tratamiento mediante cirugía abierta es tan sencillo y rápido que hay que pensarse dos veces el abordaje artroscópico con la incomodidad y lentitud del trabajo con motor para allanar el camino y hacer visible el fragmento.
Para el artroscopista experimentado es, sin embargo, un reto y el resultado compensa el tedio del trabajo de abrasión, como ocurre en otros procedimientos artroscópicos como el tratamiento de las bursitis de olécranon y rótula.
Postoperatorio
Es bastante confortable. Se recomienda al paciente un período de reposo, al menos una semana, colocando frío localmente para combatir la inflamación. Puede extenderse este plazo con una descarga de varias semanas dependiendo de la intervención realizada. En el protocolo se incluye el tratamiento con antibióticos y anticoagulantes como medida profiláctica para evitar infecciones y tromboflebitis. Se completa la recuperación con ejercicios activos y pasivos de la movilidad articular, crioterapia y drenaje linfático; en la última fase abordaremos la potenciación de la sensibilidad propioceptiva con ejercicios específicos en plataforma inestable, para lo que recomendamos, por su eficacia y sencillez, la utilización de nuestro Pielaster.
