El Lactato y su Aclaramiento en Pacientes de Cuidados Cardíacos Agudos
El presente documento que supone un resumen del artículo de Attanà y col publicado en el "European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care" con el título "Lactate and lactate clearance in acute cardiac care patients", ofrece una visión general de la actual evidencia disponible sobre la utilidad clínica del análisis de los niveles de ácido láctico y el aclaramiento de lactato en cuidados cardíacos agudos (síndrome coronario agudo (SCA), shock cardiogénico (CS), cirugía cardíaca), centrándose en su papel pronóstico. Los autores concluyen que en los pacientes con SCA inestable y en aquellos con CS, los cambios dinámicos en los valores séricos de lactato ayudan en el seguimiento de la estrategia terapéutica
Aislado por primera vez en 1780 por Carl Wilhelm Scheele, el ácido láctico (AL) todavía se reconoce como un indicador de la función metabólica y tiene un papel de diagnóstico y/o pronóstico en diferentes situaciones clínicas.
Mientras que la función pronóstica negativa de la hiperlactacidemia en varias enfermedades críticas (tales como la sepsis y el trauma) está bien establecida, los datos en pacientes con enfermedades cardiacas agudas (por ejemplo isquemia aguda de miocardio) son pocos y controvertidos.
Attanà y col en el artículo publicado en el "European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care" con el título Lactate and lactate clearance in acute cardiac care patients tienen como objetivo resumir la evidencia disponible sobre la función clínica de los niveles de AL y el aclaramiento del lactato en entornos cardíacos agudos (es decir, los síndromes coronarios agudos, el shock cardiogénico y la cirugía cardiaca), centrándose en su papel pronóstico.
Hiperlactatemia en condiciones fisiológicas
En condiciones fisiológicas, aproximadamente 1,500 mmol de lactato (cuyo valor normal es de 2 mmol/l) se producen diariamente, principalmente a partir de músculo esquelético, piel, cerebro, intestino, y las células rojas de la sangre.
El Acido Láctico es considerado uno de los intermediarios más importantes del metabolismo de carbohidratos y aminoácidos no esenciales, y sus niveles están relacionados con el equilibrio entre la producción y el aclaramiento. En todos los tejidos, el AL se produce a través de una reacción anaeróbica del metabolismo del piruvato; 
respecto al pH fisiológico, se disocia a más del 99% en aniones de AL y protones (H+), y se convierte en glucosa en el hígado, a través del ciclo conocido como Ciclo de Cori o ciclo del Acido Láctico, de modo que se puede utilizar como una fuente de energía durante la hipoxia. Esta reorganización metabólica, conocida como el efecto Pasteur, representa el principal mecanismo de adaptación para sobrevivir a la hipoxia. La condición fisiológica más común de la hipoxia es el ejercicio físico. Durante ejercicio de intensidad moderada, los músculos producen lactato rápidamente, mientras que el aclaramiento de lactato es más lento, lo que resulta en un aumento de la producción neta de lactato del músculo a la sangre. En esta configuración, el flujo sanguíneo del lactato puede exceder el flujo de glucosa, subyaciendo por consiguiente la función del lactato como fuente de energía de carbohidratos.
Hiperlactatemia en la enfermedad crítica
La Hiperlactatemia, asociada a las condiciones de la enfermedad, puede estar relacionada con el exceso de producción de AL, la eliminación reducida o ambos, como consecuencia de diferentes estados de enfermedad. La disoxia del tejido (por ejemplo durante la hipoperfusión) favorece la acumulación de piruvato y la generación de lactato, como consecuencia de una deficiencia de la capacidad oxidativa mitocondrial. Un aumento en la producción de lactato también puede ser avivado en ausencia de disoxia, como una respuesta a mediadores inflamatorios, las catecolaminas, y otros factores estimuladores de la actividad Na/K adenosina trifosfato (como ocurre durante la sepsis, incluso en las primeras fases). La persistencia del aumento de los valores de lactato puede ocurrir en presencia del desorden de microcirculación, lo que podría dificultar la utilización de oxígeno a nivel del tejido, y en presencia de una función renal comprometida (por ejemplo, durante el shock).
En varias condiciones críticas, la hiperlactacidemia en el ingreso ha demostrado ser un predictor de muerte, independientemente de sus valores de corte.
Hiperlactatemia en el ámbito de la atención cardiaca aguda
Hiperlactatemia en los síndromes coronarios agudos
Los síndromes coronarios agudos (SCA) ?angina de pecho inestable, infarto de miocardio sin elevación del ST e infarto de miocardio con elevación del ST- son enfermedades causadas por la obstrucción de los vasos coronarios y oclusiones trombóticas por rotura o erosión de una placa. El posterior deterioro del flujo sanguíneo provoca un precario equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. Cuando la demanda de oxígeno supera lo que el vaso enfermo puede suministrar, la falta de oxígeno obliga al miocardio a pasar del metabolismo aeróbico al anaeróbico, lo que conlleva la acumulación del Acido Láctico y la reducción del pH celular.
Hiperlactatemia en el shock cardiogénico
El shock cardiogénico se define como una condición de la perfusión del tejido inadecuada que resulta en un aumento en el metabolismo anaeróbico y la producción de lactato como consecuencia de la hipoxia regional.
Hiperlactatemia en la cirugía cardíaca
Independientemente de su origen, la hiperlactacidemia y su persistencia han demostrado ser un indicador temprano del peor desenlace en los pacientes quirúrgicos cardíacos. Maillet et. al identificaron un umbral de concentración de lactato en sangre de 3 mmol/l por encima del cual había un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad después de la cirugía cardiaca.
Aclaramiento de lactato: fisiopatología
El aclaramiento de lactato es la capacidad orgánica para reducir la concentración de lactato en sangre y que se deriva del equilibrio entre la producción de lactato y la eliminación de lactato.
Aclaramiento de lactato: papel pronóstico en entornos cardíacos agudos
Las mediciones de lactato en serie a través del tiempo o el aclaramiento de lactato pueden ser clínicamente más fiables como un sustituto de la magnitud y la duración de la hipoxia tisular mundial, fundamentalmente como una herramienta de pronóstico.
- Aclaramiento de lactato en pacientes críticos
Los primeros avances en materia de evaluación de la función del aclaramiento de lactato y la utilidad de la monitorización continua de lactato se centraron en la sepsis.
Soliman y Vincent demostraron recientemente que los niveles séricos de lactato a la hora del ingreso en la UCI están directamente relacionados no sólo con la mortalidad, sino también con el tiempo de estancia en la UCI.
- Aclaramiento de lactato en pacientes cardíacos agudos
El papel del aclaramiento de lactato en entornos cardíacos agudos hasta ahora no ha sido evaluado, fundamentalmente por falta de datos. La constancia de las concentraciones elevadas de lactato podría reflejar la persistencia de la hipoxia tisular con independencia de la restauración hemodinámica. Varios mecanismos podrían estar involucrados en la determinación de este fenómeno, lo que lleva a un deterioro de microperfusión.
Mensajes para transmitir a los cardiólogos
Con base en la evidencia disponible y la experiencia de los autores, el lactato sérico (en valores absolutos) da una idea de utilidad en el estado hemodinámico del paciente (en particular, en términos de la perfusión sistémica), lo que permite una estratificación temprana del riesgo y la adaptación de la supervisión y la terapia. En los pacientes con SCA inestable y en aquellos con CS, los cambios dinámicos en los valores séricos de lactato ayudan en el seguimiento de la estrategia terapéutica.
En la imagen superior se muestra el diagrama de flujo que los autores utilizan en su centro como una vía de atención de ingreso en la UCI.
De acuerdo con la política y experiencias clínicas de los autores del artículo, la terapia guiada por lactato tiene los siguientes objetivos terapéuticos:
- la optimización de la presión arterial media (es decir, la perfusión del tejido) por medio de la fluidoterapia / administración de fármacos inotrópicos
- la protección de múltiples órganos (mediante la pronta aplicación de la terapia de reemplazo renal / nutrición enteral precoz)
- optimizar el control metabólico (por medio de la terapia de infusión de insulina)
- la prevención / tratamiento de las infecciones
El texto anterior supone un resumen del artículo de Attanà y col publicado en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care con el título Lactate and lactate clearance in acute cardiac care patients
