Hay formas de empezar mal una consulta y una de las peores es que el primer paciente sea una señora con dolor de espalda. Ella no tiene la culpa de tener dolor de espalda pero yo arrastro la incapacidad secular de mi profesión para resolverlo. Es una dolencia compleja que anida en causas inmediatas y remotas que van desde el accidente de tráfico hasta las posturas en el trabajo, pasando por las tensiones emocionales. Y una señora de edad media, no de la Edad Media, que trabaja fuera de casa o, peor, que trabaja mucho en casa y que carga con un exceso de kilos y de emociones contenidas, no es un caso para un traumatólogo activo, de soluciones, de rompe y rasga, vamos. Es para un médico paciente, sensato y comprensivo, una buena persona establecida pacíficamente en la profesión, como los médicos de antes, los de "cabecera" que luego fueron "de familia" y ahí se acabó todo, la naturaleza de los auténticos médicos de "la" familia para convertirse en médicos de los de ahora con una especialidad pero mucho menos tiempo y paciencia. El dolor de espalda de la señora entrada en carnes y sentimientos frustrados, para no hablar del deportista del ocio obsesivo, es muy frustrante. Para el paciente y para mí. Porque requiere mucho tiempo, sí, pero sobre todo porque no tengo una solución rápida, porque no se cura, porque para estar mejor necesita de muchas medidas terapéuticas, de tantos cuidados que, casi con seguridad, nunca llegará a ponerlos en práctica o no por mucho tiempo.
Siempre espero que me toquen pocos dolores de espalda. Dolores, dolores, de esos que empiezan por el cuello, bajan por la raspa, se dan la vuelta... y ya me he perdido. Otra cosa es que el paciente tenga una hernia de disco o se haya roto una vértebra. Eso es algo que se entiende y se ve, algo que abordar y tratar de solucionar. Lo otro es mucho más difícil y abarca áreas del conocimiento médico y humano que no están al alcance de un modesto cirujano.
Por eso, cuando el primer paciente es la joven señora del accidente de esquí que entra en la consulta, .
ya sin muletas y con una leve cojera, con la resonancia bajo el brazo, dejo escapar un suspiro aliviado. "Es lo mío" -pienso- y me lanzo a por el sobre, haciendo una pausa meditada para preguntar a la señora por su estado, por la evolución desde la anterior consulta, por sus sensaciones.
-Estoy mucho mejor, doctor. Prácticamente no me duele y puedo andar sin muletas.
Noto en el tono un interrogante, el que cuestiona mi alarma, el diagnóstico de rotura del cruzado. ¿Cómo va a ser eso si en tan pocos días estoy casi recuperada?
-Lo que le ocurre es muy normal -contesto con seguridad pero con lentitud deliberada, manteniendo la calma y el tono profesional pero sin llevar la contraria- La inflamación ha bajado, tiene la rodilla menos hinchada y, salvo que el menisco esté roto, no tiene por qué doler otra cosa que el ligamento lateral interno. Y eso, si evita girar la rodilla, normalmente no ocurre. Vamos a echar un vistazo a su rodilla antes de ver la resonancia.
Lo de explorar al paciente antes de ver las pruebas complementarias es un ejercicio de disciplina que me impongo en todos los casos. Hay que huir de la solución rápida, de la lectura de un informe que nos avisa del diagnóstico antes de ver o tocar. No me olvido nunca que las pruebas complementarias son eso, "complementarias" a mi exploración, que las imágenes inducen a error y que debo fiarme mucho más de mi experiencia, de mi razonamiento, hasta de mi intuición, que de unas placas.
Repito las maniobras de días antes y el resultado es idéntico. En los tests dinámicos obtengo un resalte de la tibia, un movimiento imposible si la articulación estuviera bien sujeta, si el ligamento cruzado estuviera intacto.
-No hay duda. Tiene Vd. roto el cruzado anterior.
-¿Está seguro?
-Totalmente. Vamos a ver, de todas formas, la resonancia y el informe del radiólogo.
Coloco las placas en el negatoscopio y me resisto a leer todavía el informe. Repaso el recorrido que hizo la máquina para obtener la serie de imágenes que tengo ante mí. Identifico las de corte sagital, las que ofrecen con más claridad indicios de rotura en los meniscos, y las leo de fuera adentro, desde el compartimento externo (sé que lo es porque ahí está el peroné) hasta el interno, con los ligamentos cruzados en el espacio entre ambos. No veo rotura meniscal. Si acaso un pequeño trazo blanquecino, sobre el oscuro del negativo, en el cuerno anterior del menisco externo. En el espacio intermedio se aprecia con toda nitidez el recorrido del ligamento cruzado posterior pero en el emplazamiento del anterior, los contornos están desdibujados. No ha desaparecido del todo pero eso es habitual. Hasta que no pase mucho más tiempo no desaparecerán fibras que mantengan un perfil aparente de continuidad del ligamento.
Me concedo, por fin, un vistazo al informe y lo repaso en voz alta para que lo oiga la paciente:
-Conclusiones... Rotura parcial de ligamento cruzado anterior, rotura de ligamento lateral interno, contusión ósea de cóndilo femoral... rotura degenerativa de grado II de asta anterior de menisco externo...
-Pero, entonces, ¡tengo muchas más cosas rotas!
-No, no, tranquila. Son los hallazgos habituales. El lataral interno ya sabíamos que estaba roto, el cruzado anterior también lo está aunque en las primeras exploraciones siempre se informe una rotura "parcial" En realidad lo es pero casi siempre acaba siendo completa. El asta anterior del menisco externo presenta una imagen habitual y no puede ser considerada como una rotura. En definitiva: tiene roto el ligamento lateral interno, como sabíamos, y el cruzado anterior, como imaginábamos. No tiene lesiones meniscales acompañantes y eso siempre es una buena noticia.
-Ya me deja un poco más tranquila
-Muy bien, puede vestirse
-Y ahora, ¿qué tenemos que hacer?
-Pues... siéntese que se lo cuento...
Fdo. Dr. W. Atson
Continuar Leyendo el siguiente capítulo denominado Ligamento cruzado. La indicación quirúrgica
Comentarios
Re: Con la resonancia en la mano
¿Puedo entender, por lo que dice, que es conveniente ver a un especialista antes de hacer la resonancia? Mi traumatólogo no me vio la pierna, se ciñó al primer diagnóstico del centro médico de la estación de esquí donde estaba esquiando cuando me caí y, sin embargo, me dijo que la rotura de LCA había que operarla y, lo primero de todo era hacer una resonancia (aunque la cita para la resonancia aún tardará meses). Por eso me gustaría saber si he de esperar a que me hagan la resonancia antes de que me vea un especialista o he de visitar a uno bueno antes de hacerla. ¿Qué me recomienda?
Enviado por: Maribel Cuándo: 26/01/2010 20:07
Maribel
En el artículo comento que para mí es un ejercicio de disciplina seguir los pasos para el diagnóstico. Son mis pasos y es mi disciplina, pero cualquier médico tiene los suyos propios. Lo importante es llegar al diagnóstico correcto y aplicar el tratamiento ideal.
Imagino que su traumatólogo, cuando tenga la resonancia, le explorará la rodilla antes de indicar el tratamiento.
Para ser absolutamente sincero creo que lo más importante es recibir la opinión del médico tras su exploración y que una rodilla aguda como la suya debe ser explorada antes de dar ningún otro paso.
Como siempre, si tiene alguna duda tendría que contestar una segunda opinión.
Mucha suerte
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 27/01/2010 16:14
Re: Con la resonancia en la mano
Buenos días... siento molestar, pero tengo una pequeña duda personal. Yo llevo muchos años desde el 2003 exactamente con dolores fuertes de rodilla. En su día me hicieron una resonancia y me diagnosticaron tendinitis. Hace unos meses decidi volver a mirarme porque lo dolores se han agrabado y el traumatologo me envio a hacer resonancia para confirmar lo que según él sospechaba rotura de lca. Me quede perpleja y me fui a mirar a otro conocido traumatologo el cual me hizo unos movimientos con la rodilla y me dijo que el no cree que eso este roto. Ha podido fallar el primer traumatologo en su diagnóstico?? El segundo dice que tengo una rodilla muy estable para tener rotura del lca. Hago deporte desde los 5 años y puede ser que no tenga esa rodilla inestable debido a mi musculatura?? Gracias...
Enviado por: Meikyo Cuándo: 05/02/2010 09:56
Meikyo
No puedo saber cuál de los dos exploradores tiene razón porque no te he podido explorar yo mismo pero en tu lugar estaría alerta para saber si tiene razón el primero poque muchos traumatólogos no llegan a diagnosticar una rotura de LCA por no hacer tests dinámicos.
Si un trauma te dice que está roto el LCA y la RMN lo confirma, es bastante más probable que tenga razón que el que te dice que no.
Quizá debas consultar una tercera opinión pero asegúrate de que es alguien que tiene experiencia. Como dato: suelen explorar mejor las inestabilidades de rodilla los artroscopistas con algunos años de experiencia que los cirujanos convencionales.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 06/02/2010 17:32
Gracias por su respuesta
Después de haber leído su contestación, fui a visitar a un especialista en traumatología y cirugía ortopédica. Observó que la rodilla tenía laxitud (aunque la no dañada también) y mucho cajón. Concluyó que probablemente tuviese rotura de LCA,...
Según él, lo más importante en estos momentos no era el ligamento sino recuperar la movilidad, pues tal y como estaba la pierna no podía estirarla ni doblarla completamente y, en ese estado, ni siquiera me la podrían operar. Es más, de no hacer los ejercicios que me recomendó (básicamente forzar a estirar y encoger la pierna), la rodilla se podría quedar atrofiada hasta el punto de quedarme coja de por vida. ¡Vaya sorpresa!
Lo comento aquí por si le es de utilidad a otras personas, como lo ha sido para mí haber encontrado esta web.
Gracias por su blog y por sus opiniones.
Enviado por: Maribel Cuándo: 10/02/2010 19:13
Maribel
Por esas extrañas acciones no controladas de la informática, no se ha publicado mi respuesta. Te decía que la indicación de tu médico es la mejor. Antes de abordar la solución de la inestabilidad, es preciso recuperar la función de tu rodilla -movilidad y musculatura- que es más urgente.
Te deseamos mucha suerte.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 16/02/2010 06:53
Re: Con la resonancia en la mano
Buenas noches. Tengo una pregunta. Hace 2 años tuve un accidente esquiando. Me hicieron una resonancia y me dijeron que tenía el ligamento cruzado roto. Estuve en fisioterapia durante un buen tiempo y mejoré mucho. Tanto que me setía practicamente normal (aunque con el frío y la humedad tenía ligeros dolores), pero pude continuar con mis actividades normales y con mi deporte (bicicleta de montaña). Ayer en el gimnasio me volvi a lastimar la rodilla. Haciendo un ejercicio de brazos, en el que tenía las rodillas felxionadas, se me venció la rodilla lesionada y fui a dar al suelo. Tuve un dolor intenso que fue aligerándose poco a poco. Ahora tengo un dolor moderado, y siento la rodilla inflamada. La pregunta es: es posible que me haya hecho algún daño adicional? (a otro ligamento, o meniscos). De antemano le agradesco mucho su atención.
Enviado por: Dunia Rey Cuándo: 18/02/2010 07:17
Re: Con la resonancia en la mano
Y una pregunta adicional: tengo 33 años, usted cree que sea conveniente operarme? Cuando sufrí el accidente me dijeron que si podía hacer mi vida normal y el deporte que me gustaba probablemente no era necesario. Muchas gracias doctor.
Enviado por: Dunia Rey Cuándo: 18/02/2010 07:35
Dunia
Es posible que te hayas hecho daño, como dices, bien en el mismo ligamento, bien en otras estructuras como el menisco. Es imposible determinarlo sin hacerte una exploración; para eso, debes acudir a tu traumatólogo.
En ocasiones, el ligamento cruzado no se rompe del todo -estamos hablando de la lesión inicial- o se pega al cruzado posterior. Por cualquiera de esas circunstancias, la rodilla se estabiliza y no se hace necesaria la indicación quirúrgica, al menos para la población normal, cuando no practica deportes en alta comptición.
Si después se rompe el cruzado -en otro episodio traumático- será ya obligado repararlo mediante cirugía.
En este momento hay que explorarte. Si la rodilla es inestable, yo recomendaría esperar un período prudencial de cuatro semanas desde el accidente y si sigue siendo inestable o si se ha roto el menisco, operar.
Pero puede ser que haya sido solamente un susto por una distensión de ligamentos. A ver qué resultado da la exploración clínica. Mucha suerte
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 19/02/2010 09:21
Con el informe de la resonancia en la mano
En 2002 me operaron de los dos meniscos de la rodilla derecha. La resonancia decía que tení rotura de LCA, que según el médico que me operó estaba pegado al LCP y no era necesario operar. Tras la operación de meniscos, una nueva resonancia seguía diciendo rotura de LCA. Hace 10 días me lesioné en el trabajo y en la exploración me dijeron posible rotura de LCA y LLI, por lo que me solicitaron una nueva resonancia. El informe de la nueva resonancia dice que no tengo nada roto y tengo los ligamentos intactos ¿Es eso posible?. Yo por si acaso he pedido una copia para llevarsela al médico que me operó y me de una segunda opinión. ¿Usted que opina?.
Enviado por: Maite Cuándo: 14/10/2010 11:11
Maite
La resonancia, Maite, no es el oráculo de Delfos. Contra la idea mágica de fisios, masajistas y demás personal que nos envía a los pacientes debidamente instruidos sobre la necesidad de hacerla -y casi nunca podemos negarnos aunque pensamos en su inutilidad- sabemos los que nos dedicamos a esto que no es más que una prueba complementaria. Sabemos también que nuestra apreciación, el resultado de nuestra exploración, nuestro diagnóstico, pueden ser erróneos pero, sobre todo, sabemos que hay que desconfiar de soluciones mágicas a los problemas médicos y que cada día apreciamos más el valor de la experiencia de un médico honrado consigo mismo y con sus pacientes.
Mi impresión sobre su caso es que usted tenía el cruzado roto al principio, que podía ser tratado conservadora o quirúrgicamente y que su cirujano decidió no intervenir más que los meniscos, basado probablemente en su impresión personal sobre la estabilidad de su rodilla y las posibilidades de mejora con un tratamiento poco agresivo.
Ese tipo de decisiones a veces es acertado y a veces no. Así es esta ciencia, totalmente inexacta.
Cuando un cruzado anterior roto se apoya en el posterior, puede llegar a insertarse de una forma precaria al principio pero que con el tiempo adquiere consistencia.
Cuando evoluciona, una nueva resonancia puede inducir a engaño. Podemos pensar que el cruzado está intacto y no es así. O puede ser que con el tiempo se haya reconstruido un trayecto que simule el cruzado normal.
En cualquier caso lo importante no son unas imágenes que pueden resultar engañosas. Lo importante es si la rodilla es estable o no. Y eso, Maite, sólo lo pueden dictaminar la exploración de tu médico y tus propias sensaciones.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 15/10/2010 18:20
Re: Con la resonancia en la mano
Gracias Doctor. Después de varias sesiones de rehabilitación, la conclusión es inestabilidad agravada por la rotura parcial del LLI. Voy a seguir 10 días más de rehabilitación y si no mejoro, ¿cree usted que debo plantearme operar?.
Enviado por: Maite Cuándo: 04/11/2010 19:19
Re: Con la resonancia en la mano
La intervención se plantea en función del grado de inestabilidad y de las exigencias funcionales del paciente. Si la rodilla es muy inestable, hay que operar. Si no lo es tanto pero el paciente necesita una gran estabilidad por su actividad física, la única solución a su exigencia es también operar. Es decir, que la decisión ha de ser tomada por el paciente en función del grado de estabilidad que detecte su médico.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 05/11/2010 16:07
Re: Por Favor necesito saber que opina que podria ser lo que me ocurrio:
Hace aproximadamente tres semanas, estaba jugando a futbol cuando resbale y se me quedo la rodilla atras, sono una especie de crujido que incluso mis compañeros llegaron a escuchar, me realizaron una radiografia y no estaba rota ni fuera de su sitio, aunque yo note como si se saliese... desde entonces no he vuelto a poder caminar y estoy un poco desesperado, cuando intento caminar mi rodilla no es estable. Si se tratase de rotura parcial de LCA que tiempo tardaría en curar aproximadamente? A que cree que se debera? Disculpeme las molestias.
Enviado por: Alejandro Collado Becerra Cuándo: 13/10/2011 16:32
Alejandro
La pregunta sobre si se trata de una rotura parcial indica una especulación por su parte: que la rotura es parcial. Lo primero que necesita es un diagnóstico. Con una exploración médica se puede determinar en segundos. Si la rodilla es inestable habrá que esperar un período de tiempo, por encima de un mes, para comprobar si sigue siéndolo. Y en ese caso, diga lo que diga la resonancia, tendría que operarse. Si, por el contrario, se estabiliza, bastaría con un tratamiento conservador.
No es recomendable que fíe a una posibilidad -que la rotura sea parcial- y cierre los ojos. Hay que abordar el tema y saber el alcance de la lesión.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 14/10/2011 10:40
Disculpa de nuevo las molestias!
Mire le hice caso y fui a urgencias para que me dijese que es lo que realmente tengo y no pasar de ello, el resultado a sido este: Esguince grado 2 del ligamento lateral interno. Lesión y rotura, pensamos que parcial, del ligamento cruzado anterior. Contusiones óseas en superficie de apoyo del cóndilo femoral externo y en margen posterior del platillo tibial ipsilateral. No identificamos desgarros meniscales en la actualidad. Derrame articular y en bursa suprapalear...... Lo malo es que la seguridad social aqui va muy lenta y me han dado cita para dentro de dos semanas... me gustaria saber si con este informe podria guiarme a lo que seguramente me realicen, si me operan, rehabilitacion, o que cree usted que me harían? Mil gracias, y perdone de nuevo.
Enviado por: Alejandro Collado Becerra Cuándo: 15/10/2011 17:37
Alejandro
Desgraciadamente no puedo aventurar un diagnóstico porque para ello hace falta una exploración. Todo eso de la rotura parcial suena bastante mal; no descarte la posibilidad de que la rotura sea completa. Eso lo determinará un especialista con una exploración.
Hasta entonces, no pasa nada. De todas maneras hay que esperar, como le decía antes, un período mínimo de un mes de evolución para volver a testar la estabilidad de la rodilla. Digo "mínimo" y no importa mucho si el período es superior.
Lo que debes hacer es normalizar la marcha con cuidado de no sufrir nuevos episodios de inestabilidad. Hasta pasado un mes estaría bien una inmovilización parcial para dejar que cictrice el ligamento medial (lateral interno) y hacer ejercicios de elevación de la pierna estirada con el cuadriceps en tensión y pedalear en una bicicleta estática.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 15/10/2011 18:21
Re: Con la resonancia en la mano
mire me cai de una moto y me lesione la rodilla y tengo ya un mes el doctor me sugirio una rod.grad. la use cai 25 dias el doctor me dijo q debi dejarla de usarla hacia i smna. pero bueno el caso es q ya paso una semana y si mejoro solo q sigo con un poco de dolor el diagnostico inicial siempre ha sido q tengo el LCA roto posiblemente lo q quisiera saber por favor es q si eso es posible ya q empiezo a poder caminar y cada vez mejor ya ni ocupo el baston gracias!
Enviado por: carlos mariscal Cuándo: 26/10/2011 23:00
Carlos Mariscal
Una rodilla inestable no tiene por qué ser más que eso (inestable) y no tiene por qué doler cuando ha pasado la fase aguda. Pero si verdaderamente es inestable, tendrán que operarte para evitar nuevos episodios traumáticos y la posibilidad de que dañes otras estructuras.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 29/10/2011 23:31
Re: Con la resonancia en la mano
Me han diagnosticado una rotura del LCA hace 10 días, por clínica, me indicaron una especie de fijación externa que me permite andar pero no girar la rodilla. Quede pendiente de RMN q la ha confirmado, yo cada vez estoy mejor y ando bastante aunque sin apoyar del todo. ¿debo hacer vida normal mientras no duela hasta que me vuelva a ver el traumatologo? Deberia evitar apoyar?
Enviado por: susana Cuándo: 26/12/2011 17:07
Susana
No me gustaría interferir en las instrucciones que dicte tu médico. Cada uno tenemos nuestra pauta pero el éxito del tratamiento depende de que, sea cual sea, se siga fielmente por el paciente. Puedo decirte lo que yo recomiendo a mis pacientes: apoyar desde el principio, dejar enseguida la rodillera y hacer una vida lo más normal posible, lo que permitan las molestias. Suelen desaparecer en poco tiempo. Al cabo de un mes valoro la estabilidad que va a ser el único criterio para decidir si se necesita o no una intervención quirúrgica.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 31/12/2011 11:34
muchas gracias!!!
hola, tengo 22 años (soy estudiante de medicina)y hace 2 semanas sufri una golpe en la parte externa de la articulacion de la rodilla jugando futbol, senti un crack y un fuerte dolor en ese momento, me pare con lentitud y pise no senti inestable la rodilla, si podia doblarla y apoyarla al piso pero con dolor. Me puse hielo y un vendaje elastico para que baje la imflamacion, mi hermana que es medico general una semana despues me hizo cajones donde no fueron positivos. Al dia de hoy estoy caminando un poco todavia con dolor pero es minimo, sigo con el vendaje elastico y frotacion, y estoy haciendo un poco de ejercicio para fortalecer mi cuadriceps, puedo doblar completamente la rodilla con un minimo de dolor y tb casi estirarla pero al estirarla completamente siento dolor en la parte lateral interna de la rodilla y tambien al estar hechado y doblar y estirar la pierna siento con un pequeño movimiento en la rotula. Bueno mi pregunta es si es que puedo tener el ligamento cruzado anterior roto, o solo sera una ruptura parcial, y si lo fuera por que senti el crack en ese momento, o fue por una lesion en el menisco. Y de ante mano muchas gracias por su respuesta
Enviado por: Arturo Cuándo: 07/01/2012 22:40
Arturo
Para contestar correctamente a tu pregunta necesitaría explorar tu rodilla. Con las pistas que me das (golpe en la región lateral, dolor en la medial, conservación de la movilidad, poco dolor al apoyar...) lo más probable es que se trate de un esguince medial por rotura del ligamento lateral interno. Se puede comprobar provocando un bostezo al abrir lateralmente la articulación. También por palpación de la inserción proximal del ligamento, en el cóndilo interno, lo que provoca dolor justo en ese punto.
Pero hay otras posibilidades que no descartaría hasta explorar tu rodilla, como una rotura parcial o completa del LCA (más que los cajones interesa la exploración con tests dinámicos) una fractura trabecular, etc.
Enviado por: Dr Atson Cuándo: 08/01/2012 19:27